U začaranom krugu tjelesnog i psihičkog

Suvremena literatura i klinička praksa upućuju na povezanost kronične boli i depresije, na neurobiologijskoj i kliničkoj razini

U novije vrijeme sve više se naglašava povezanost tijela i psihe u gotovo svim bolestima, a možda nigdje u kliničkoj medicini nije tako jasna kao kod bolesnika s kroničnom boli. Iako je pitanje boli kao raznolike i neizbježne sastavnice svakog života oduvijek zaokupljalo pažnju kako stručnjaka tako šire javnosti, nikad se toliko stručno i sustavno nije o njoj govorilo kao posljednjih nekoliko godina. Tako je ovo desetljeće u SAD-u proglašeno "desetljećem kontrole i istraživanja boli", a gotovo svakodnevno svjedoci smo novih neurobioloških i farmakoterapijskih spoznaja o tom složenom fenomenu.

I bol ima svoju definiciju

Službena definicija boli Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP), koju je prihvatila Svjetska zdravstvena organizacija, je da je bol neugodno osjetno i emocionalno iskustvo, udruženo s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, ili opisano u vrijeme takvog oštećenja. Budući da obuhvaća cijelu osobu, sa značajnim tjelesnim, emocionalnim, socijalnim i duhovnim dimenzijama u nastanku, tijeku i liječenju, u suvremenom svijetu već je nekoliko desetljeća prisutna spoznaja da je u liječenju kronične boli potreban multidisciplinarni pristup. Stoga ne iznenađuje činjenica da su psihijatri gotovo obvezan dio multidisciplinarnog tima u centrima za liječenje boli u svijetu, te da je edukacija iz medicine boli samostalna supspecijalizacija, ali i sastavni dio specijalizacije iz psihijatrije u mnogim zemljama.

Nove spoznaje

U svakodnevnoj kliničkoj praksi postoji značajna povezanost boli i psihičkih smetnji, pa je tako bol mogući simptom u gotovo svim psihijatrijskim poremećajima, a velik broj bolesnika s kroničnom boli ima i neku od pridruženih psihijatrijskih dijagnoza. Ta povezanost prisutna je u svim dobnim skupinama, od djetinjstva do starije dobi, s tim da svako od tih razdoblja ima svoje specifičnosti.

Suvremena literatura i klinička praksa sve više upućuju na povezanost kronične boli i depresije, kako na neurobiologijskoj, tako na kliničkoj razini. Depresija je mnogo češća kod bolesnika s kroničnom boli nego u općoj populaciji, što je potvrđeno brojnim istraživanjima. S druge strane, među vegetativnim i tjelesnim simptomima depresije, bol je na drugom mjestu, odmah nakon nesanice. Depresija, među ostalim, negativno utječe i na ostale tjelesne bolesti, kao i na kvalitetu života bolesnika, uz veći intenzitet i dulje trajanje boli, manju životnu kontrolu, korištenje pasivnih strategija suočavanja te intenzivne promjene u ponašanju. Depresivni simptomi kod bolesnika s kroničnom boli negativno utječu i na njihovo radno i socijalno funkcioniranje, brzinu oporavka, odgovor na liječenje i tjelesnu invalidnost. Bolesnici s dugotrajnom kroničnom boli imaju i nekoliko suicidalnih ideja, misli i pokušaja; imaju povećanu razinu anksioznih simptoma i poremećaja (panični poremećaj, fobije, opsesivno-kompulzivni poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj, akutna reakcija na stres i posttraumatski stresni poremećaj). Oko 50 posto bolesnika s kroničnom boli ima i anksiozne simptome, a oko 30 posto i prave anksiozne poremećaje. Jednako tako, anksiozni simptomi i poremećaji povezani su s visokom razinom tjelesnih preokupacija i simptoma, pa tako i s boli. Općenito, anksiozne osobe imat će veći intenzitet boli i veća funkcionalna ograničenja u odnosu na one koje nisu anksiozne.

U posljednje vrijeme intenzivirana su istraživanja o povezanosti kronične boli i PTSP-a (posttraumatskog stresnog poremećaja), što je važno za kliničku praksu s obzirom na velik broj bolesnika s tim poremećajem. Tako postoji sve više spoznaja o tome da traumatski početak boli negativno utječe na karakteristike boli, korištenje zdravstvene zaštite, raspoloženje i dr. Ponavljanje traumatskih fenomena u kroničnim bolnim stanjima dovelo je do hipoteze da neki oblici boli funkcioniraju analogno s traumatskom neurotskom simptomatologijom. Klinička praksa upućuje na to da se kronična bol i PTSP često zajedno pojavljuju, uz negativnu interakciju na tijek, ishod i liječenje svakog od njih.

S obzirom na starenje populacije, važno je poznavati obilježja kronične boli kod dementnih osoba. Demencija je sindrom uzrokovan bolešću mozga, obično kroničnog ili progresivnog tijeka, u kojem postoji višestruko oštećenje viših kortikalnih funkcija, uključujući pamćenje, mišljenje, orijentaciju, shvaćanje, računanje, sposobnost učenja, jezik i rasuđivanje. Kod dementnih bolesnika često imamo loše liječenu bol, s tim da rizik za neodgovarajuće liječenje raste s intenzitetom demencije. Primjerice, poznato je da stariji bolesnici s karcinomom (stariji od 75 godina) dobivaju manje analgetika od mlađih, s tim da je tome pridonosilo i slabije kognitivno funkcioniranje. Osobe u uznapredovalom stadiju demencije s prijelomom kuka dobivaju bitno manje opijata od onih koje su kognitivno intaktne. Zanimljivi su rezultati istraživanja prema kojima je pojavnost uzimanja analgetika znatno manja kod bolesnika s Alzheimerovom demencijom od onih s vaskularnom demencijom, što se povezuje s većim oštećenjem komunikacije kod Alzheimerove demencije.

Važno je spomenuti da bol može biti izolirani simptom u sklopu perzistirajućeg sumanutog poremećaja, što je važno prepoznati s obzirom na terapijske intervencije.

Bol kao simptom često je prisutna i kod bolesnika sa somatoformnim poremećajima, osobito kod onih s hipohondrijskim preokupacijama, kao i kod bolesnika s različitim poremećajima spavanja.

Multidisciplinarno i sveobuhvatno

Uz psihijatrijsku procjenu, psihijatar mora primijeniti integralno psihijatrijsko liječenje bolesnika u smislu kombinacije farmakoterapijskih, psihoterapijskih i socioterapijskih intervencija, a s ciljem smanjenja boli i pridruženih psihijatrijskih poremećaja.
Psihijatar bi trebao pomoći ostalim članovima tima u razumijevanju psihološke dimenzije boli kod svakoga pojedinog bolesnika, uz edukaciju ostalih zdravstvenih profesionalaca o određenim terapijskim intervencijama koje oni sami kasnije mogu provoditi.

Kod bolesnika s kroničnom boli psihijatar će primjenjivati psihofarmake kao adjuvantnu (pomoćnu) analgetsku terapiju ili kao specifičnu terapiju za liječenje istodobno postojećeg psihijatrijskog poremećaja. Termin "adjuvantni analgetici" opisuje lijekove čija primarna indikacija nije bol, ali djeluju kao analgetici u određenim stanjima. Njihova potencijalna korist očekuje se s obzirom na karakter boli ili na prisutnost drugih simptoma kod kojih je taj lijek učinkovit. Psihofarmaci kao adjuvantna terapija postaju sve značajnija skupina lijekova, korisna kako zbog mogućeg smanjenja doza opioida i drugih analgetika, tako i zbog njihove dokazane učinkovitosti i u određenim bolnim entitetima.
S obzirom na to da je kronična bol psihosomatski poremećaj, psihoterapijske intervencije trebaju biti sastavni dio terapije radi smanjenja boli i pridruženih psiholoških smetnji. Klinička praksa i rezultati brojnih istraživanja upućuju na učinkovitost psihoterapijskih intervencija u liječenju ovih bolesnika.

Uspješno liječenje kronične boli ovisi o prikladnoj primjeni terapijskih intervencija prilagođenih individualnim potrebama bolesnika. Najbolji pristup u liječenju bolesnika s kroničnom boli svakako je multidisciplinarni, s detaljnom zajedničkom procjenom oboljeloga, formulacijom slučaja i određivanjem terapijskog plana.

izvor